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学習療法実践研究シンポジウム in 幕張

<<一般参加プログラム 申込フォーム>>

【お申し込みの注意】
  • ●全ての必須項目に正しく入力していただき、「確認画面」のボタンを押して、確認画面で入力内容に誤りがないかご確認の上、送信してください。
  • ●20名までまとめてお申し込みいただくことができます。
  • ●既にお申込がある場合は、お申込情報欄に最後のお申込情報を初期表示しています。
  • ●参加費はお一人、3,000円です。(当日受付でお支払いください)
※学習療法・脳の健康教室導入の会場番号がある方は、必ずログインしてからお申し込みください。参加費の割引があります。
  • 当日中に返信メールが届きます。
  • そこに参加票が添付、および認証コードが記載されていますので、必ず印刷して当日受付までお持ちください。
  • 参加票がないと入場できない場合がありますので、ご注意ください。
  • ※今後、シンポジウム当日までのご案内は、e-mailでのお知らせになります。
  • 返信メールが届かない場合は、シンポジウム事務局03-6836-0050までお電話ください。

■お申込情報

招待コード 
*学習療法センターから招待コードが発行された方は必ず入力してください。
ご担当者
氏名[必須]
 
氏名カナ[必須]
 
メールアドレス[必須]
※返信メールに「認証コード」が記載されます。ホームページから参加票をダウンロード、キャンセルなどができます。
メールアドレス
(確認)[必須]
ご住所
郵便番号[必須]
-
都道府県[必須]
住所1[必須]
住所2
電話番号
(半角)[必須]
- -   (携帯電話可)
FAX番号
(半角)
- -

■ご参加者の情報

(ご注意)上記でご入力いただいた「担当者」と「参加者」が同一の場合も、お手数ですが、下記参加者名に再度お名前の入力をお願いいたします。
ご参加者1   削除 
氏名[必須]
 
氏名カナ[必須]
 
事業所名[必須]
 
事業所名、団体名、行政名、部署名、学校名、公文式教室名などをご入力ください。
所属が無い場合は「特になし」と入力ください。
職種・役職[必須]
 
職種、教員、学生、公文式指導者、主婦、無職などご入力ください。
なお招待コードを入力された方は、招待者名あるいは招待理由をわかる範囲でご入力ください。
【個人情報について】
  1. 学習療法実践研究シンポジウム in 幕張 参加申込フォームにてご提供いただいた個人情報は、当センターの個人情報保護方針に基づき、安全かつ厳重に管理いたします。
  2. 個人情報は、当センター以外には、ご同意なく第三者に開示・提供・預託することはありません。
  3. ご本人の個人情報の開示・訂正・削除については、当センターまでご相談ください。